Niet-spierinvasieve blaastumoren veroorzaken geen pijn in de blaasstreek, en leiden zelden tot urinewegklachten. Als wel klachten worden ervaren, dan betreft het vaak:
Er zijn klachten die een meer geavanceerde, spierinvasieve tumor kunnen aanduiden:
Als blaaskanker wordt vermoed of als het risico hierop verhoogd is, zijn onderzoeken nodig om een diagnose te stellen. De huisarts of de uroloog kan besluiten om, naast het nalopen van de medische voorgeschiedenis, een urineonderzoek te laten doen:
De huisarts kan direct doorverwijzen naar de uroloog. Dit gebeurt waarschijnlijk als er bloed in de urine zit, of als de medische voorgeschiedenis op zichzelf al reden is tot zorg. Medische voorgeschiedenis en een standaard urineonderzoek geven niet genoeg informatie om blaaskanker te kunnen vaststellen. Na de doorverwijzing van de huisarts worden er in het ziekenhuis verdere onderzoeken gedaan.
Hoe werkt urineonderzoek?
De huisarts of de uroloog kan een urineonderzoek (urinecytologie) uitvoeren. Tijdens dit onderzoek wordt de urine van de patiënt onderzocht. Middels een microscoop wordt gekeken naar de aanwezigheid van kankercellen en eventuele andere oorzaken van de klachten (zoals een infectie van de urinewegen).
Indicaties urineonderzoek
Wanneer kankercellen worden gevonden, is sprake van een positieve uitslag. Een negatieve uitslag, waarbij geen kankercellen zijn gevonden, is echter geen garantie dat geen kanker aanwezig is.
Bijwerkingen
Het uitvoeren van een urineonderzoek heeft geen bijwerkingen voor de patiënt.
Hoe werkt een cystoscopie?
Een cystoscopie is een kijkonderzoek van de blaas. Met een cystoscoop, een buisvormig instrument met een camera, bekijkt de arts via de plasbuis de binnenkant van de blaas. Voor het inbrengen wordt (verdovend) glijmiddel gebruikt. Tijdens een cystoscopie kan ook urine worden opgezogen voor het opvangen van de urinecytologie. Daarnaast kunnen met de cystoscoop direct kleine biopsies worden genomen om de aanwezigheid van afwijkende (kankercellen) te onderzoeken. Dit komt echter zelden voor in Nederland omdat dan een TUR-blaas wordt gedaan.
Indicaties cystoscopie
Bij een vermoeden op blaaskanker, die volgt uit de individuele klachten van de patiënt en de resultaten uit het urineonderzoek, is een cystoscopie nodig om dit vermoeden te bevestigen.
Bijwerkingen
Na het cystoscopie onderzoek zit er soms een paar dagen bloed in de urine, of ervaart de patiënt meer aandrang of een irriterend gevoel bij het plassen. Het drinken van meer water, een halve liter extra per dag, of twee glazen, zal helpen de urine te verdunnen en de kans op deze bijwerkingen te verminderen. Als deze effecten langer aanhouden dan twee dagen dan kan het wijzen op een infectie aan de urinewegen.
Na een cystoscopie en urinecytologie is een idee gevormd van de ziekte, maar nog geen exacte diagnose. Daarvoor is aanvullend onderzoek nodig, dat onderverdeeld kan worden in beeldvormend onderzoek en de TUR-blaas. Aanvullend beeldvormend onderzoek kan worden gebruikt om uitzaaiingen op te sporen of de locatie en afmeting van tumor(en) te bepalen. Beeldvormend onderzoek is een verzamelnaam voor verschillende technieken die een afbeelding kunnen maken van het lichaam van de patiënt. Door middel van beeldvormend onderzoek kan meer informatie worden verkregen over:
Diverse soorten beeldvormend onderzoek zijn beschikbaar, die elk hun eigen voor- en nadelen hebben. De keuze voor een specifieke beeldvormende techniek hangt enerzijds af van het gewenste resultaat en anderzijds van de gezondheid en eventuele allergieën van de patiënt.
Hoe werkt een echografie?
Met een echografie kan de arts via geluidsgolven zien wat er in de buikholte zit. Het is vergelijkbaar met de echo die bij zwangere vrouwen wordt gedaan. Een echo is een manier om een grote tumor te detecteren in de nieren of de blaas. Het is bij bloed in de urine een eerste stap om te zien of een blokkade in het urinesysteem aanwezig is.
Indicaties echografie
Het kan echter geen kleine of oppervlakkige tumoren zichtbaar maken en is daarom geen alternatief voor CT-urografie of cystoscopie. Na een positieve echografie is altijd een biopsie en aanvullend beeldvormend onderzoek nodig om de diagnose te bevestigen.
Bijwerkingen
Het maken van een echo is weinig belastend en heeft geen bijwerkingen voor de patiënt.
Hoe werkt een CT-scan?
Een CT-scan (Computertomografie scan) of CT-urografie werkt via röntgenstraling en is weinig-belastend. Bij een CT-scan wordt een contrastvloeistof toegediend via een infuus in een ader om de zichtbaarheid van interne lichaamsdelen te vergroten. Door het uitscheiden van de contrastvloeistof door de nieren kunnen de hoge urinewegen goed worden onderzocht. Het is voor deze scan dus belangrijk dat de nieren goed functioneren en de patiënt niet allergisch is voor de contrastvloeistof. De arts dient daarom van eventuele nierproblemen of allergieën op de hoogte te zijn. Het gebruik van bloedsuiker verlagende medicijnen kan op verzoek van de arts voor enkele dagen worden opgeschort.
Klik hier voor een video over de CT-scan.
Indicaties CT-scan
Bij een vermoeden op een niet-spierinvasieve blaaskanker kan de arts besluiten om een CT-IVP, een scan van de nieren en de blaas, te doen. Een CT-IVP wordt alleen aanbevolen als tijdens de cystoscopie meerdere tumoren gevonden worden of als er een hoog-risico tumor vermoedt wordt. Met een CT-IVPkan de arts zien of de kanker vanuit de blaas en in het omringende vetweefsel of aangrenzende organen is gegroeid. Een beperking van CT-IVP is dat het geen kleine of oppervlakkige tumoren kan detecteren. Na een positieve CT-IVP is er altijd een biopsie nodig om de diagnose te bevestigen.
Bijwerkingen
Een CT-scan duurt tien minuten en is weinig belastend voor de patiënt. Alleen kan de contrastvloeistof, wanneer de patiënt niet allergisch is, voor licht ongemak zorgen zoals kriebel in de keel of een warm gevoel.
De TUR-blaas, een transurethrale resectie van de blaastumor, is een operatie waarbij een biopt, een verdacht stukje weefsel uit de blaas, wordt genomen om verder te onderzoeken. Het uitvoeren van een TUR-blaas is essentieel voor de diagnose, omdat blaaskanker pas kan worden vastgesteld als verdachte weefsels onder een microscoop onderzocht zijn (dit heet histologisch onderzoek). Maar de TUR-blaas is tevens een behandeling, want het verwijderen van de tumor is uiteindelijk het doel.
Een TUR-blaas wordt uitgevoerd door het inbrengen van een endoscoop, een instrument in de vorm van een holle buis, via de plasbuis in de blaas. De patiënt is daarbij, in overleg met de anesthesist, onder algehele narcose of lokale verdoving (ruggenprik). Door middel van een elektrische stroom die door een lusje aan het einde van de endoscoop loopt, kunnen delen van een tumor worden weggesneden voor nader weefselonderzoek (histologisch onderzoek). Ook kunnen tumoren of kwaadaardige cellen hiermee worden weggebrand. Tijdens de TUR-blaas kan eventueel foto-dynamische diagnostiek toegepast en dit kan helpen bij het vinden van lastig zichtbare tumoren.
Als alle resultaten uit de verschillende onderzoeken verzameld zijn, volgt een gesprek met de patiënt over de diagnose. De uroloog overlegt met de patiënt welke vervolgonderzoeken er eventueel nog nodig zijn en de mogelijke behandelkeuzes. De volgende resultaten worden besproken:
Om de bespreking van de behandelkeuze goed te laten verlopen, kan een goede voorbereiding helpen.
Uit de urinecytologie kan blijken dat er kwaadaardige kankercellen in de urine zitten, die de aanwezigheid van een tumor in de blaas verraden. De beeldvormende onderzoeken kunnen een idee geven van de grootte en locatie van die tumor. Een cystoscopie, biopt en TUR-blaas geven het meest nauwkeurige resultaat en zijn essentieel voor de diagnose, omdat daarmee het type kanker bepaald kan worden. Het biopt wordt door een specialist (patholoog) bekeken onder een microscoop om het type kankercellen te identificeren.
De arts maakt gebruik van zes verschillende factoren om de patiënt in te delen in een van de drie groepen (laag midden, of hoog risico). Deze indeling (ook stratificatie genoemd) is een inschatting van het risico op terugkeer en/of doorgroei van de kanker, en wordt gebruikt om de behandelingen die worden aangeboden en de controle die nodig is te kunnen bepalen.
De zes factoren zijn:
1. Het tumor stadium
Alleen de tumoren met stadia Ta, T1, en Tis wijzen op niet-spier-invasieve blaaskanker (zie fig.1):
Fig. 1: Tumorstadia Ta, T1, en Tis wijzen op niet-spier-invasieve blaaskanker.
2. Gradering
Tijdens het onderzoeken van weefsel onder een microscoop (histologische analyse), zal de patholoog de tumoren beoordelen op basis van hun potentieel om te groeien (kwaadaardigheid). Dit is te zien aan het uiterlijk van de cellen, en resulteert in de gradatie laag (G1), midden (G2) of hoog (G3). De indeling in risicogroepen, ook wel risicostratificatie genoemd, wordt gebruikt om nog nauwkeuriger aanbevelingen voor de behandeling te kunnen doen.
3. Tis of (CIS) tumoren
Tis (of CIS) tumoren kunnen afzonderlijk voorkomen of naast Ta of T1 tumoren. Ze brengen een verhoogd risico op verspreiding met zich mee naar de diepere lagen van de blaas en worden daarom als hoog risico beschouwd.
4. Terugkeer (recidief)
Niet-spierinvasieve blaaskanker kan na eerdere behandeling terugkeren (recidief). Hoe aggressiever de kanker (kwaadaardigheid; zie gradering), des te hoger is de kans op een recidief. Terugkeer wordt als hoog risico beschouwd.
5. Het aantal tumoren en de grootte
De kans op een terugkeer (recidief) wordt naast de gradering (kwaadaardigheid) van de tumor, bepaald door het aantal tumoren en hun grootte (kleiner of groter dan 3cm). Deze zes verschillende factoren worden gebruikt om de patiënt in te delen in een van drie groepen (laag, midden, of hoog risico).
Laag risico: in deze groep zitten patiënten die niet eerder een afwijking aan de blaas hebben gehad, met een tumor die zich beperkt zich tot het slijmvliesweefsel (urotheel) van de blaaswand (Ta) en kleiner is dan drie centimeter (<3cm). De kankercellen wijken nog weinig af van gezonde cellen (Graad 1).
Midden risico: In deze groep zitten patiënten met iedere mogelijke tumor die niet specifiek in de laag- of hoog risicogroep kan worden.
Hoog risico: In deze groep zitten patiënten met T1 of Tis tumor. T1 en Tis (CIS) tumoren beperken zich nog min of meer tot de blaaswand. De kankercellen wijken sterk af van gezonde cellen (Graad 3). Meerdere grote (>3 cm) Ta tumoren, of snel terugkerende tumoren worden ook beschouwd als hoog risico.
Op basis van een risicoprofiel wordt vastgesteld wat de kans is op het terugkomen van de blaaskanker (recidief) is en op het verder ontwikkelen tot een spierinvasieve blaaskanker.
Wanneer het stadium van de blaaskanker en risicoprofilering bekend is, kan de arts een behandelplan opstellen. De patiënt bespreekt het voorlopige behandelvoorstel samen met de uroloog en krijgt de tijd om erover na te denken.
Afhankelijk van de risicogroep (laag, midden of hoog) waarin de patiënt is ingedeeld en het gesprek tussen patiënt en arts wordt een definitief behandelplan samengesteld. Over het algemeen gaat de behandeling van de drie groepen na TUR-blaas als volgt:
|
Risicogroep |
Behandeling |
|
Laag risico |
één blaasspoeling met chemotherapie |
|
Midden risico |
meerdere blaasspoelingen (chemotherapie of BCG) |
|
Hoog risico |
Re-TUR-blaas, nadien meerdere blaasspoelingen (BCG) of cystectomie |
Voortdurend worden nieuwe behandelingen ontwikkeld en getest in klinische studies. Sommige van die behandelingen zijn op experimentele basis voor de patiënt in enkele ziekenhuizen beschikbaar, ondanks een gebrek aan wetenschappelijk bewijs om een aanbeveling te doen. Deze experimentele behandelingen zijn in de praktijk veilig gebleken, alleen is de effectiviteit ervan nog niet bewezen aangetoond ten opzichte van de standaardbehandeling, die normaal wordt gegeven. Voor meer informatie over deze experimentele behandelingen zie hieronder.
In deze richtlijn staat geen informatie over alternatieve geneeswijzen (niet te verwarren met experimentele behandelingen). De samenstellers van de informatie (inhoudelijk deskundigen) zijn van mening dat er geen effectieve alternatieve behandelingen voor blaaskanker zijn. Dergelijke behandelingen kunnen een reguliere behandeling nooit vervangen en worden dan ook afgeraden.
Mocht er toch behoefte zijn aan verkenning of gebruik hiervan – naast de reguliere behandeling, dan is het zeer belangrijk dat de medisch behandelaar (uroloog of een andere specialist) hiervan op de hoogte is en het bespreekbaar wordt gemaakt. De medisch behandelaar kan een adviserende rol vervullen en eventueel mogelijke gevaren van de alternatieve behandeling vroegtijdig opsporen.
Soms zijn behandelingen beschikbaar die zich nog in de experimentele fase bevinden. Het kan dan gaan om variaties op bestaande behandelingen, of iets nieuws. In bepaalde gevallen en ziekenhuizen kan de patiënt kiezen voor een dergelijke behandeling, al moet wel helder zijn dat er weinig bewijs is voor de effectiviteit en bijwerkingen van deze therapieën, dat ze soms alleen in het buitenland beschikbaar zijn, en dat ze niet altijd vergoed worden door de verzekeraars. Er zijn aanwijzingen dat het toedienen van mitomycine blaasspoelingen terwijl de blaas verwarmd wordt de effectiviteit ervan verhoogt in patiënten met hoog-risico tumoren. Er is echter nog te weinig bewijs voor om een weloverwogen advies te formuleren.
Voortdurend worden klinische studies opgezet en uitgevoerd om te onderzoeken hoe bestaande therapie verbeterd kan worden. Veel onderzoek richt zich op immunotherapie. Dit is therapie die het eigen immuunsysteem helpt om de ziekte te bestrijden. De nieuwe onderzoeken gaan dan vaak over moleculen die hierbij worden ingezet of juist geblokkeerd, zoals PDL-1. Het actuele overzicht van klinische studies is hier te vinden. Soms is het mogelijk om deel te nemen aan zo’n klinische studie, en zo een niet-standaard behandeling te ondergaan. Klik hier voor meer informatie.
De TUR-blaas, een transurethrale resectie van de blaastumor, is een operatie waarbij een biopt , een verdacht stukje weefsel uit de blaas, wordt genomen om verder te onderzoeken. Deze procedure is zowel diagnosticerend als behandelend. Het uitvoeren van een TUR-blaas is essentieel voor de diagnose, omdat de diagnose blaaskanker pas kan worden vastgesteld als verdachte weefsels onder een microscoop onderzocht zijn (histologisch onderzoek). Maar een TUR-blaas is tevens een behandeling, want het compleet verwijderen van alle zichtbare tumoren is het doel van de behandeling. Een goed uitgevoerde TUR-blaas is essentieel voor een goede prognose. Tijdens de TUR-blaas kan eventueel foto-dynamische diagnostiek toegepast en dit kan helpen bij het vinden van lastig zichtbare tumoren.
Foto-dynamische diagnostiek gebruikt ultraviolet licht om kankercellen beter zichtbaar te maken. Bij deze procedure wordt de blaas voorafgaand aan de operatie gespoeld met een chemische oplossing. De stof in die oplossing wordt door kankercellen opgenomen en omgezet, en laat de kwaadaardige cellen vervolgens oplichten onder ultraviolet licht tijdens de TUR-blaas, zodat ze beter te vinden zijn. Foto-dynamische diagnostiek is vooral geschikt om de eventuele aanwezigheid van Carcinoma in Situ (CIS of Tis) aan te tonen.
Hoe werkt een TUR blaas?
Een TUR-blaas wordt uitgevoerd door het inbrengen van een endoscoop, een instrument in de vorm van een holle buis, via de plasbuis in de blaas. De patiënt is daarbij, in overleg met de anesthesist, onder algehele narcose of lokale verdoving (ruggenprik). Door middel van een elektrische stroom die door een lusje aan het einde van de endoscoop loopt, kunnen delen van een tumor worden weggesneden voor nader histologisch onderzoek. Andere tumoren of kwaadaardige cellen worden ermee weggebrand.
Voorbereiding
De arts geeft gedetailleerd advies over wat te doen in de aanloop naar een TUR-blaas. Als voorbereiding op de narcose zijn eten, drinken en roken vanaf zes uur voor de operatie niet meer toegestaan. Het kan tevens nodig zijn om enkele dagen voor de operatie te stoppen met het nemen van bepaalde medicijnen. Na de operatie is het belangrijk extra water te drinken en alcohol te vermijden, naar het lichaam te luisteren en lichamelijke inspanning te beperken. Vermijd fietsen, seksuele activiteit en persen tijdens de stoelgang. Irritaties en bloed(stolsels) tijdens het urineren zijn normaal en verdwijnen vanzelf. Wanneer een voortdurend branderig gevoel tijdens het plassen optreed, er veel bloedstolsels zijn, koorts ontstaat of plassen niet mogelijk is, dan is het advies om de arts te raadplegen of terug te keren naar het ziekenhuis. Het is normaal om een paar weken na de operatie last te hebben van irritatie aan de urinewegen. Dit is normaal en zal overgaan. Om het herstel te helpen is het advies om minstens 2 liter vocht per dag te drinken. Neem vooral geen alcohol. Doe niet aan zware lichamelijke activiteit na de operatie, en vermijdt seksuele activiteit voor maximaal 2 weken. Om overbelasting tijdens de stoelgang te voorkomen kan een laxeermiddel gebruikt worden. Ga naar de arts of keer terug naar het ziekenhuis als de klachten aanhouden of er koorts optreedt.
Indicaties
Bij patiënten met een hoog risico niet spierinvasieve blaaskanker wordt soms een re-TUR-blaas uitgevoerd. De procedure is hetzelfde, maar het kan essentieel zijn voor de verdere behandeling om meer informatie over de tumor te verkrijgen. Een re-TUR-blaas wordt aanbevolen in de volgende situaties:
De resultaten van de re-TUR-blaas en vervolgbehandeling worden met de patiënt besproken in een vervolgafspraak.
Bijwerkingen
Een TUR-blaas duurt meestal niet langer dan een uur. Na de operatie wordt voor een paar dagen een katheter geplaatst om de blaas rust te geven. Zoals bij elke chirurgische procedure, kunnen bloedingen en infecties optreden na de operatie. Wanneer een infectie optreedt wordt deze behandeld met antibiotica. De arts kan een volledig overzicht geven van de bijwerkingen. De bijwerkingen vereisen zelden een langere opname. Nadat de katheter is verwijderd en zonder problemen kan worden geplast, kan de patiënt het ziekenhuis verlaten. Dit is meestal 1 tot 3 dagen na de procedure.
Bij een blaasspoeling brengt de arts of verpleegkundige medicijnen in de blaas. Een ander woord hiervoor is blaasinstillatie. De arts brengt eerst een blaaskatheter in: een slangetje dat via de plasbuis in de blaas uitkomt. Via de katheter loopt alle urine uit de blaas. Daarna brengt de arts de vloeistof met het medicijn in de blaas. Is het medicijn ingebracht, dan mag de katheter er weer uit. De behandeling vindt plaats op de polikliniek. Er zijn drie mogelijke blaasspoelingen:
Indicaties blaasspoelingen per risicogroep:
Soms wordt een blaasspoeling met chemotherapie direct na de TUR-blaas gegeven. Als uit de latere diagnose blijkt dat tumor een midden of hoog risico heeft, dan is alsnog een aanvullende serie blaasspoelingen nodig.
Hoe werkt een eenmalige blaasspoeling?
Een eenmalige blaasspoeling bestaat uit één enkele toediening met chemotherapie (bijvoorbeeld mitomycine of epirubicine). Deze middelen behoren tot de cytostatica, een groep medicijnen die cellen doden of de celdeling remmen. Ze werken goed tegen snel delende cellen zoals kankercellen, en hebben minder effect op gezonde cellen. De eenmalige blaasspoeling wordt uitgevoerd na een TUR-blaas. Het medicijn in de spoeling doodt ronddrijvende en achterblijvende kankercellen en niet-waarneembare tumoren. De spoeling wordt daarom zo snel mogelijk na de TUR-blaas uitgevoerd: in ieder geval binnen 24 uur, maar wanneer mogelijk binnen twee uur of zelfs al in de operatiekamer. Het advies is om de 4 uren voorafgaande aan de spoeling niet te veel te drinken, zodat de oplossing niet te veel verdund wordt door urine. Dan werkt het medicijn beter. Na 1 of 2 uur kan het medicijn gewoon uit geplast worden.
Indicaties eenmalige blaasspoeling
Een eenmalige blaasspoeling wordt gegeven als tijdens de TUR-blaas een oppervlakkige tumor volledig en veilig kan worden weggesneden en/of als er een lage kans is op terugkeer van de tumor (recidief) en de patiënt in de lage risicogroep zit. Een enkele blaasspoeling wordt niet gegeven als meerdere tumoren zijn gevonden, een operatie met verwijdering diep in de blaaswand nodig was en/of mogelijk sprake was van een scheurtje van de blaas.
Bijwerkingen
De bijwerkingen van een blaasspoeling beperken zich tot een branderig gevoel tijdens het plassen, dat na 1-2 dagen overgaat. Het maakt daarbij niet uit wat voor medicijn er gebruikt is. Enkele veel voorkomende bijwerkingen van blaasspoelingen met chemotherapie zijn irritatie van de urinewegen, zoals pijn bij het plassen, bloed in de urine of vaak moeten plassen. Deze bijwerkingen gaan vanzelf over na het stoppen van de behandeling.
Hoe werkt een eenmalige blaasspoeling?
Een eenmalige blaasspoeling bestaat uit één enkele toediening met chemotherapie (bijvoorbeeld mitomycine of epirubicine). Deze middelen behoren tot de cytostatica, een groep medicijnen die cellen doden of de celdeling remmen. Ze werken goed tegen snel delende cellen zoals kankercellen, en hebben minder effect op gezonde cellen. De eenmalige blaasspoeling wordt uitgevoerd na een TUR-blaas. Het medicijn in de spoeling doodt ronddrijvende en achterblijvende kankercellen en niet-waarneembare tumoren. De spoeling wordt daarom zo snel mogelijk na de TUR-blaas uitgevoerd: in ieder geval binnen 24 uur, maar wanneer mogelijk binnen twee uur of zelfs al in de operatiekamer. Het advies is om de 4 uren voorafgaande aan de spoeling niet te veel te drinken, zodat de oplossing niet te veel verdund wordt door urine. Dan werkt het medicijn beter. Na 1 of 2 uur kan het medicijn gewoon uit geplast worden.
Indicaties eenmalige blaasspoeling
Een eenmalige blaasspoeling wordt gegeven als tijdens de TUR-blaas een oppervlakkige tumor volledig en veilig kan worden weggesneden en/of als er een lage kans is op terugkeer van de tumor (recidief) en de patiënt in de lage risicogroep zit. Een enkele blaasspoeling wordt niet gegeven als meerdere tumoren zijn gevonden, een operatie met verwijdering diep in de blaaswand nodig was en/of mogelijk sprake was van een scheurtje van de blaas.
Bijwerkingen
De bijwerkingen van een blaasspoeling beperken zich tot een branderig gevoel tijdens het plassen, dat na 1-2 dagen overgaat. Het maakt daarbij niet uit wat voor medicijn er gebruikt is. Enkele veel voorkomende bijwerkingen van blaasspoelingen met chemotherapie zijn irritatie van de urinewegen, zoals pijn bij het plassen, bloed in de urine of vaak moeten plassen. Deze bijwerkingen gaan vanzelf over na het stoppen van de behandeling.
Hoe werken aanvullende blaasspoelingen met BCG?
BCG (Bacillus Calmette-Guérin) is een vaccin en gemaakt van een verzwakte bacterie die tuberculose veroorzaakt. BCG activeert het immuunsysteem door het veroorzaken van een oppervlakkige ontsteking in de blaas die afweercellen aantrekt die kankercellen doden. Om deze reden is het zeer belangrijk dat een eventuele voorgeschiedenis – of zelfs maar de verdenking – van tuberculose bekend is bij uw arts. Eventuele eerdere immunotherapie moet ook worden gemeld.
Indicaties
BCG therapie kan het risico op verdere groei voor alle soorten niet-spierinvasieve tumoren verminderen, maar omdat het een behandeling is met meer bijwerkingen dan, wordt het vooral ingezet bij patiënten in de hoog risicogroep. Bij patiënten in de midden risicogroep moet de afweging gemaakt worden tussen de nagenoeg gelijke effectiviteit van BCG en chemotherapie, op basis van de status van de individuele patiënt, en de te verwachten bijwerkingen.
Een behandeling met BCG is géén optie:
De Behandeling
De behandeling begint meestal een paar weken na de TUR-blaas en wordt eenmaal per week gegeven gedurende 6 weken. Lange termijn BCG therapie ('onderhoud' genoemd) wordt gegeven voor 1-3 jaar. In het eerste jaar wordt behandeld met een serie van 3 wekelijkse spoelingen elke 3 maanden, met uitzondering van maand 9 Dit betekent spoeling 7, 8 en 9 drie maanden na TUR-blaas, spoeling 10, 11 en 12 zes maanden na TUR-blaas en spoeling 13, 14 en 15 12 maanden na TUR-blaas. Verschillende spoelschema’s zijn getest en bewezen effectief, maar patiënten reageren verschillend op de therapie. Daarom is het optimale aantal blaasspoelingen en de frequentie en duur van de onderhoudsbehandeling nog niet vastgesteld. Afhankelijk van het succes van de behandeling, de kosten en de bijwerkingen, kan besloten worden het spoelschema te verlengen tot 3 jaar, waarbij er elk half jaar nog 3 wekelijkse spoelingen worden gegeven.
Bijwerkingen
Enkele veel voorkomende bijwerkingen van blaasspoelingen met BCG zijn vergelijkbaar met die van blaasspoelingen met chemotherapie voor wat betreft blaasklachten. Van BCG is echter bekend dat het meer bijwerkingen met zich meebrengt dan blaasspoelingen met chemotherapie. BCG kan een brandend gevoel geven in de blaas en er kunnen symptomen ontstaan die lijken op griep, zoals koorts, rillingen en vermoeidheid. In zeldzame gevallen komt BCG in de bloedbaan en de rest van het lichaam terecht, waardoor een ernstige infectie (bloedvergiftiging) kan ontstaan. De tekenen van sepsis zijn hoge koorts die niet weg gaat met een pijnstiller, en in dit geval moet direct de arts ingelicht worden. De arts zal antibiotica voorschrijven die normaal worden ingezet tegen tuberculose. Deze antibiotica moeten gedurende enkele weken worden ingenomen.
Een radicale cystectomie is een volledig chirurgische verwijdering van de urineblaas. Bij spierinvasieve blaaskanker is dit de meest gebruikte standaard. Bij niet-spierinvasieve blaaskanker wordt het alleen in selecte gevallen toegepast. Er kunnen verschillende redenen zijn waarom eerder genoemde behandelingen voor een niet-spierinvasieve blaaskanker bij de patiënt niet (meer) verantwoord zijn.
Na iedere behandelingsvorm van kanker is de controle of follow-up van essentieel belang om complicaties te minimaliseren en om terugkerende kanker (recidieven) vroegtijdig op te sporen en te behandelen. Het is daarom belangrijk om op specifieke, vaste tijdsintervallen een afspraak te maken met de huisarts, uroloog, oncoloog, radioloog, of een verpleegkundige voor aanvullende onderzoeken.
Een uroloog moet het voortouw hebben bij de coördinatie en interpretatie van alle resultaten van de controle bezoeken. Deze specialist is ook het aanspreekpunt voor vragen over de ziekte of aanverwante onderwerpen.
Indicaties controle
De eerste controle is voor alle patiënten globaal hetzelfde: na drie maanden moet er een cystoscopie gedaan worden (indien de blaas niet is weggehaald). Hoe de controle er daarna uit ziet is voor elke risicogroep anders:
Laag risico: de follow-up kan beperkt blijven tot een (periodieke) cystoscopie, in ieder geval weer na 9 maanden en mogelijk jaarlijks tot vijf jaar na de operatie
Hoog risico: naast de eerste cystoscopie moet er ook urinecytologie gedaan worden. Dit dient, zolang de uitslag negatief is, de eerste 2 jaar elke 3 maanden plaats te vinden, daarna elk half jaar tot aan 5 jaar na de operatie. Daarna is een jaarlijkse controle aanbevolen. Voor hoog-risico tumoren is een jaarlijks beeldvormend onderzoek naar de hoge urinewegen aanbevolen.
Midden risico: het schema voor de controle van Ta tumoren van de intermediaire groep ligt ergens tussen de laag en hoog risico groep in, en wordt afgestemd op basis van persoonlijke factoren. Bij een positieve uitslag van de urinecytologie of een verdachte vondst tijdens cystoscopie zal verder diagnostisch onderzoek opnieuw worden ingesteld.
Nadat de tumor door middel van een TUR-blaas is verwijderd, is er bij laag risico patenten 15% kans dat de ziekte binnen 1 jaar terugkeert, en 31% kans binnen 5 jaar. Voor midden risico zijn deze kansen 24-62% en voor hoog risico 61-78%.
Dit wordt een recidief genoemd. Daarbij geldt dat hoe hoger het risico is, hoe groter de kans op een recidief. In principe kan de tumor opnieuw met een TUR-blaas worden verwijderd: in het geval van een recidief zal dit zorgpad vanaf het begin moeten worden doorlopen.
Het verschijnen van een lokaal recidief na een radicale cystectomie wordt in het algemeen geassocieerd met een slechte prognose maar kan worden behandeld door middel van chirurgie, chemotherapie en radiotherapie.
Indicaties doorbehandeling
Om de kans op een recidief zoveel mogelijk te verlagen, wordt sterk aanbevolen om te stoppen met roken. Daarnaast is een gezonde leefstijl (genoeg beweging, gezond lichaamsgewicht, en een gezond dieet) altijd goed voor de algehele gezondheid.
Klik hier voor meer aanbevelingen met betrekking tot levensstijl.
Hieronder vind u meer algemene informatie over blaaskanker, een second opinion en ondersteuning.
De meeste patiënten krijgen een ‘standaardbehandeling’ geadviseerd. Dat is de behandeling die op dat moment voor een bepaalde soort kanker de beste resultaten geeft en daarom het meest gebruikelijk is. Sommige patiënten hebben twijfels of bezwaren over de voorgestelde behandeling. De patiënt wil soms meer zekerheid. In al die gevallen kan men om een ‘second opinion’ vragen, dat is een oordeel van een andere deskundige dan de behandelend arts. De behandelend arts kan de patiënt doorverwijzen als hierom gevraagd wordt. Het is mogelijk om een second opinion in het buitenland aan te vragen.
Een second opinion wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Dit betekent wel dat het valt onder het eigen risico. Het gaat hierbij alleen om de kosten die gemaakt worden voor deze mening. Vaak stelt de zorgverzekeraar een aantal voorwaarden aan een second opinion. Een voorwaarde kan zijn dat de second opinion alleen vergoed wordt bij een zorgaanbieder waar de zorgverzekeraar een contract mee heeft. De voorwaarden kunnen per zorgverzekeraar verschillen, dus informeer hier goed naar.
Voor meer informatie over een second opinion, klik hier.
Blaaskanker is een gezwel dat in de blaas groeit. Net als andere vormen van kanker, is het een ongeremde groei van abnormaal weefsel die tumor genoemd wordt. Het is een langzaam ontwikkelende kanker die vaker voorkomt boven de leeftijd van 60. Het risico op blaaskanker kan door diverse schadelijke stoffen of biologische oorzaken verhoogd worden. Een hoger risico betekent echter niet dat iemand kanker krijgt. Soms kan blaaskanker ontstaan zonder bekende oorzaak.
Blaaskanker is een relatief veelvoorkomende kanker. Wereldwijd is het de 11e meest gediagnosticeerde vorm van kanker, en de 14e meest voorkomende doodsoorzaak door kanker. In de Europese Unie worden jaarlijks, per 100.000 inwoners, 27 mannen en 6 vrouwen gediagnosticeerd met blaaskanker. Daarvan sterven 8 mannen en 3 vrouwen. Het is nog niet bekend waarom zoveel meer mannen dan vrouwen blaaskanker krijgen. Het kan liggen aan het feit dat mannen vaker roken of met kankerverwekkende stoffen werken. Wanneer vrouwen echter de diagnose blaaskanker krijgen, is de ziekte echter vaak in een verder gevorderd stadium.
Blaaskanker kent verschillende groeistadia, en de behandeling hangt af van het stadium waarin de tumor zich bevindt. Een tumor die de holte van de blaas in groeit, zonder het dieper gelegen spierweefsel van de blaas aan te tasten heet niet-spierinvasief. Deze kanker of urotheelcarcinoom groeit vanuit het slijmvlies van de blaas. Het zijn dus tumoren die aan het oppervlak van de blaaswand groeien, en die een vroeg stadium van de ziekte vertegenwoordigen. Urotheelcarcinoom is ook de meest voorkomende vorm van blaaskanker: ongeveer 75% van de blaaskankergevallen begint hiermee. Blaaskanker die wel tot in die spierlaag doordringt is spierinvasieve blaaskanker. Deze vorm vergt een andere behandeling, en wordt hier daarom niet besproken. Twee andere vormen van blaaskanker zijn plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom. De (urine)blaas is het orgaan dat de geproduceerde urine uit de nieren via de urineleiders verzamelt en bewaart. Het is dus een opslagorgaan. De blaas bestaat uit rekbaar weefsel dat meegeeft als er meer urine in opgeslagen wordt. Die urine komt via de plasbuis uit de blaas. Figuur 7 toont een normale blaas in een vrouw (links) en een man (rechts).
Fig. 7: Normale blaas in een vrouw (links) en een man (rechts)
Dit plaatje laat de verschillende lagen zien van de blaas. De drie vormen van kanker in figuur 8 horen tot de niet-spierinvasieve blaaskanker: T1, Ta en CIS. Zodra het de rode spierlaag van de blaas indringt is het spierinvasieve blaaskanker. CIS, of Carcinoma in Situ, is een bijzondere vorm van niet-spierinvasieve blaaskanker. Het is een fluweelachtige tumor die zich beperkt tot het oppervlak van de blaaswand. CIS heeft een hoog risico om door te dringen tot diepere lagen van de blaas. CIS wordt ook wel als Tis aangeduid.
Fig. 8: typen niet-spierinvasieve blaaskanker: T1, Ta en CIS
Soms kan blaaskanker ontstaan zonder bekende oorzaak. Het risico op blaaskanker kan echter door diverse schadelijke stoffen of biologische oorzaken verhoogd worden. Een hoger risico betekent echter niet dat iemand kanker krijgt. De belangrijkste risicofactor voor blaaskanker is roken; het is verantwoordelijk voor bijna de helft van de blaaskankergevallen. Andere risicofactoren zijn:
Het is onmogelijk om een ziekte helemaal te voorkomen. Maar het is wel mogelijk het risico erop zo klein mogelijk te maken. De volgende maatregelen kunnen het risico op blaaskanker zoveel mogelijk verkleinen:
De classificatie van de tumor wordt bepaald aan de hand van:
Alleen de tumoren met stadia Ta, T1, en Tis wijzen op niet-spier-invasieve blaaskanker (zie fig.9):
Fig. 9: Tumorstadia Ta, T1, en Tis wijzen op niet-spier-invasieve blaaskanker.
Tijdens het onderzoeken van weefsel onder een microscoop (histologische analyse), zal de patholoog de tumoren beoordelen op basis van hun potentieel om te groeien. Dit is te zien aan het uiterlijk van de cellen, en resulteert in de gradatie laag (G1), midden (G2) of hoog (G3). De indeling in risicogroepen, ook wel risicostratificatie genoemd, wordt gebruikt om nog nauwkeuriger aanbevelingen voor de behandeling te kunnen doen.
Verschillende factoren, waaronder het tumorstadium en de gradering van de tumor worden gebruikt om de patiënt in te delen in een van drie groepen (laag, gemiddeld, of hoog risico). De indeling (ook stratificatie genoemd) is een inschatting van het risico op progressie en/of terugkeer van de kanker, en wordt gebruikt om de behandelingen die worden aangeboden en de controle die nodig is te kunnen bepalen.
|
Risicogroep |
Beschrijving |
|
Laag risico tumor |
in deze groep zitten patiënten die niet eerder een afwijking aan de blaas hebben gehad, met een tumor die zich beperkt zich tot het slijmvliesweefsel (urotheel) van de blaaswand (Ta) en kleiner is dan drie centimeter (<3cm). De kankercellen wijken nog weinig af van gezonde cellen (Graad 1). |
|
Midden risico tumoren |
In deze groep zitten patiënten met iedere mogelijke tumor die niet specifiek in de laag- of hoog risicogroep kan worden ingedeeld |
|
Hoog risico tumoren |
In deze groep zitten patiënten met T1 of Tis tumor. T1 en Tis (CIS) tumoren beperken zich nog min of meer tot de blaaswand. De kankercellen wijken sterk af van gezonde cellen (Graad 3). Meerdere grote (>3 cm) Ta tumoren, of snel terugkerende tumoren worden ook beschouwd als hoog risico. |
Op basis van een risicoprofiel wordt vastgesteld wat de kans is op het terugkomen van de blaaskanker (recidief) is en op het verder ontwikkelen tot een spierinvasieve blaaskanker.
Blaaskanker kan veel impact hebben op het leven van patiënten en hun naasten. Bij blaaskanker krijgen patiënten vaak te maken met specifieke problemen, zoals plasproblemen of seksualiteit, naast de klachten die zich voordoen bij kankerpatiënten in het algemeen, zoals vermoeidheid, pijn, beperkingen in het sociale leven en diverse psychische problemen zoals angst en onzekerheid. Bij niet-spierinvasieve tumoren is de impact anders dan bij spierinvasieve tumoren. De aard en de frequentie van de behandeling maken dat consequenties voor individuele patiënten sterk kunnen verschillen. Van belang is dus dat de psychosociale zorg toegespitst is op de individuele behoefte van de patiënten.
Het is zeker na de diagnose belangrijk een consult goed voor te bereiden. Het kan helpen bij het bespreken van vragen en zorgen. Het is handig:
Roken is een belangrijke risicofactor voor kanker. Stoppen is essentieel om terugkeer van kanker te voorkomen. De huisarts kan hierbij helpen met informatie. Voor meer online informatie ga naar: rokeninfo.nl of thuisarts.nl.
Daarnaast is een gezonde leefstijl altijd belangrijk en kan de kwaliteit van leven verbeteren. Een gezonde leefstijl betaat uit een voldoende lichaamsbeweging (bewegen houdt de vaten soepel, het hart sterk en het immuunsysteem actief) en een evenwichtig dieet. Dit houdt in: voldoende groenten, fruit en zuivel, zetmeelrijk voedsel zoals brood, aardappelen, rijst of pasta, eiwitrijk voedsel, zoals vlees, vis, eieren of peulvruchten en minder suiker, zout en vet voedsel. Bij vragen kan de arts een doorverwijzing geven naar een diëtist. Voor meer informatie ga naar: voedingenkankerinfo.nl en voedingscentrum.nl.
Na de diagnose blaaskanker en de behandeling ervan kan de patiënt zich zorgen maken over de prognose, de gevolgen van kanker op zijn verdere sociale leven of financiële situatie of andere zaken. Dat is normaal, maar het kan soms blokkerend werken. Sommige patiënten vinden het moeilijk hun naasten met hun zorgen te belasten. Als de patiënt angstig blijft of zich geïsoleerd voelt, kan hij het best contact opnemen met zijn arts om te informeren naar hulp. Een verwijzing naar een psycholoog kan een uitkomst zijn. Een patiëntenorganisatie zoals Leven met blaas- of nierkanker kan ook ondersteuning bieden. Tijdens de behandeling kan de patiënt vaak niet werken. Het is verstandig om van tevoren met een leidinggevende te overleggen over wanneer en hoe men weer aan het werk kan/zal gaan. Misschien is werken in deeltijd of in een andere functie mogelijk.
De mogelijke financiële gevolgen van een behandeling kunnen worden besproken met arts of verpleegkundige. Zij kunnen verwijzen naar instanties waar individueel advies wordt gegeven. Ze kunnen ook helpen juridisch advies in te winnen over uw testament en aanverwante zaken.
Een ziekte heeft vaak ook financiële gevolgen. Naast familie en vrienden kan de patiënt te raden gaan bij:
Op de website van het NIBUD is veel te vinden over financiële hulp en wat men zelf kan doen. Een kankerpatiënt komt soms voor onverwachte uitgaven te staan, bijvoorbeeld het aanschaffen van een pruik of een vergoeding voor ziekenvervoer. Het is belangrijk te weten of de zorgverzekering deze kosten dekt. Zo niet, dan kan men ieder jaar in december veranderen van zorgverzekering. Klik hier voor informatie over het afsluiten van een nieuwe zorgverzekering. Daarnaast mogen veel zorgkosten worden afgetrokken van de belasting als ze niet vergoed worden.
Kanker en seksualiteit zijn op het eerste gezicht misschien een merkwaardige combinatie. Bij seksualiteit denken we aan plezier en ontspanning, terwijl kanker tot angst en spanning leidt. Door de ziekte, behandeling en alle emoties verdwijnt seksualiteit nog wel eens naar de achtergrond. Voor de patiënt kan het prettig zijn om aandacht te schenken aan de seksuele revalidatie van de patiënt na een operatie of bestraling.
Het is kan belangrijk voor de patiënt om over zijn gevoelens te praten met zijn partner. Het is niet voor iedereen gemakkelijk om de intimiteit met hun partner te behouden op het moment dat de man of vrouw geconfronteerd wordt met de diagnose kanker. Mogelijk urineverlies en slechte erecties en/of weinig tot geen zin hebben in seks kunnen hierbij een rol spelen. Ook is het van belang bij blaasspoelingen dat de patiënt condooms gebruikt tijdens intimiteit met zijn / haar partner.
Veel mensen kunnen hierbij wel wat steun gebruiken, samen met hun partner. Deze hulp kan van lotgenoten komen of van de verschillende specialistisch verpleegkundigen (incontinentieverpleegkundigen, sociaal verpleegkundigen, etc.). Zij en de uroloog weten wat er gedaan kan worden aan problemen zoals erectiestoornissen/urineverlies etc.
Patiëntenverenigingen zijn belangrijk voor onder andere lotgenotencontact, informatie en belangenbehartiging. Voor blaaskanker is dat de vereniging ‘Leven met blaas- of nierkanker’.
Wanneer iemand geconfronteerd wordt met kanker, kan het helpen om ervaringen te delen met lotgenoten. Een lotgenoot die zich beschikbaar stelt voor lotgenotencontact met u, heeft ervaring met een specifieke operatie, aanvullende medische behandelingen, een ziekenhuis of specialist en mogelijk met therapieën om de lichamelijke of geestelijke conditie te versterken. Iemand die lotgenotencontact geeft, is geen professional en zal zich ook niet zo opstellen. Wel kan deze persoon tips geven over relevante informatiebronnen. Bij ‘Leven met Blaas- of Nierkanker’ vindt lotgenotencontact in beginsel op vijf manieren plaats: per telefoon, via de e-mail, forum, Facebook en tijdens Landelijke Contactdagen, die meestal twee maal per jaar worden gehouden.
Verschillende initiatieven zijn in Nederland opgezet om kankerpatiënten financieel of in natura te ondersteunen. Bijvoorbeeld:
De informatie in dit zorgpad is opgesteld door de European Association of Urology (EAU) en het Athena Instituut in samenwerking met de Nederlandse Verenging voor Urologie (NVU), patiëntenverenigingen Leven met Blaas of Nierkanker en de ProstaatKankerStichting. Artsen, verpleegkundigen en patiënten zijn intensief betrokken bij de ontwikkeling van de informatie. Het zorgpad is het eindproduct van een door aanvankelijk ZonMW gefinancieerd project. Dat wil zeggen dat het een digitale weergave is van de inhoud van een oorspronkelijk schriftelijke weergave. Het doel van de digitale informatiebron is het aanbieden van patiënteninformatie gebaseerd op de klinische richtlijn van niet-spierinvasieve blaaskanker. De informatie in dit zorgpad is gebaseerd op de meest recente Europese klinische richtlijn (ontwikkeld door de EAU) en de richtlijn op oncoline.
De digitale zorgpaden zijn mogelijk gemaakt met financiële ondersteuning door Ipsen, Janssen en Bayer.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met: EAU 026 389 0680 of bureau NVU 030 282 3218
| Naam | Organisatie / functie |
| Kees Hendricksen | Uroloog AVL (Amsterdam), werkgroep voorzitter |
| Maja van der Eerden-van Alebeek | Verpleegkundige specialist uro-oncologie Catharina ziekenhuis (Eindhoven) |
| Hans Themans | Ervaringsdeskundige (patiënt) † Overleden |
| Marli Turion | Ervaringsdeskundige (patiënt) |
| Theo Koekoek | Ervaringsdeskundige (patiënt) |
| Ed van went | Ervaringsdeskundige (patiënt) |
| Willem de Blok | Verpleegkundig specialist uro-oncologie UMC Utrecht |
| Farida van Rey | Uroloog Meander MC |
| Naam | Organisatie | Werkgroep / functie |
| Henk van der Poel | Uroloog AVL, Amsterdam | Prostaatkanker, voorzitter |
| Chris Laarakker | Bestuurslid en Redactielid Coördinator lotgenotencontact ProstaatKankerStichting, Utrecht | Prostaatkanker, ervaringsdeskundige (patiënt) |
| Wim Nak | Bestuurslid en Redactielid Coördinator lotgenotencontact ProstaatKankerStichting, Utrecht | Prostaatkanker, ervaringsdeskundige (patiënt) |
| Corinne Tillier | Oncologisch verpleegkundige AVL, Amsterdam | Nierkanker |
| Axel Bex | Uroloog AVL, Amsterdam | Nierkanker, voorzitter |
| Jurriaan Oosterman | Projectmanager EAU, Arnhem | Coördinator |
| Katja Goossens-Laan | Uroloog Alrijne ziekenhuis Leiden / Leiderdorp | Spierinvasieve blaaskanker, voorzitter |
| Kees Hendricksen | Uroloog AVL, Amsterdam | Niet-spierinvasieve blaaskanker, voorzitter |
| Violet Petit | Onderzoeker Athena instituut, VU Amsterdam | Coördinator, onderzoeker |
| Eveline Smits | Onderzoeker (junior) Athena instituut, VU Amsterdam | Coördinator, onderzoeker |
| Jacqueline Broerse | Afdelingshoofd Athena instituut, VU Amsterdam | Begeleider |